東方天使基金資助申請表申請人姓名： 性別：身份證號碼：監護人姓名：與申請人關系：家庭電話：手機：戶籍所在地： 省（市、區） 市 縣 鄉（鎮）村通訊地址：省（市、區） 市 縣鄉（鎮）村郵編：申報日期：年 月 日 申 報 須 知東方天使基金資助申請表由中國紅十字基金會（簡稱中國紅基會）東方天使基金辦公室印制并負責解釋； 凡14周歲（含）以下、具有中國國籍的貧困家庭患重型再生障礙性貧血，且符合以下兩種情況的兒童，可提交本資助申請表：（1）計劃或即將進行ATG治療或造血干細胞移植；（2）在進行ATG治療后一個月內，或實施造血干細胞移植手術后100天內。申請人申報資料由申請人法定監護人負責填報，并保證所有資料的真實性和完整性；申請人申報資料須經戶籍所在地縣級以上（含縣級）紅十字會審核后報東方天使基金辦公室；東方天使基金辦公室負責對申請資料進行終審，合格資料存檔待評審申請資助理由怎么寫申請資助理由怎么寫，不合格資料通知申請人重新辦理或補齊資料后再申報；本申請表的遞交并不代表一定能獲得資助。在確定資助前已實施ATG治療超過一個月（30天）或實施造血干細胞移植手術后超過100天的，將不予資助。申請后兩個月內未進行ATG治療或造血干細胞移植的，需在確定治療前補充提交最新病情診斷證明及患兒監護人書面說明。

申請時間按補充提交相關資料之日計算。申請資料一經遞交不予退回；東方天使基金只給予一次性資助，同一申請人獲得一次資助后，東方天使基金將不再接受重復申請；對申報資料中出現的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經發現申請資助理由怎么寫，東方天使基金將不予資助；如已獲資助，將依法追回所獲全部資助款；獲得資助的申請人監護人有責任和義務為東方天使基金辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合相關宣傳和采訪活動，并同意使用申請人照片、影像等資料。我確認已經閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規定。 申請人或其監護人簽名：年 月 日東方天使基金資助申請表申請人姓名性別出生年月日民族家 庭成 員情 況姓名年齡與申請人關系身份證號工作或學習單位家 庭經 濟狀 況戶籍性質A．農業 B．非農業家庭人口總數主要收入來源家庭年收入人均年收入申請東方天使基金資助理由申請人或其監護人簽名：年 月 日申請人醫療情況簡述1.申請人確診為重型再生障礙性貧血的時間：年 月 日，確診醫院：，確診病型：；2.目前就治醫院：； 3.治療方式：聯合免疫抑制劑治療（ATG）（ ）;造血干細胞移植（ ）；4.治療花費情況：；5.完成治療還需要多少費用：；6.家庭經濟情況：；7.申請人是否有醫療保險？如有，具體報銷情況如何？1.能證明申請人與其父母（或法定監護人）關系的材料：戶口簿和身份證（復印件）。

如戶口簿無法證實監護關系的，須提供申請人出生證明或派出所開具的監護關系證明原件；2.由三級甲等且具備進行聯合免疫抑制劑治療（ATG）或造血干細胞移植手術能力的醫療機構出具的申請人最新病情診斷證明原件、病歷摘要（包括治療方案、首次進行 ATG治療的時間）。如已完成骨髓配型，需同時提交配型報告復印件。3.以上證明材料另附，與本申請表一起申報。申請人所需提供的身份及病情診斷證明材料村委會(居委會)意 見單位公章負責人簽名聯系電話年 月 日縣（市）級以上紅十字會初審意見單位公章負責人簽名聯系電話年 月 日中國紅基會終審意見單位公章負責人簽名年 月 日中國社會工作協會兒童希望救助基金工作部東方天使基金資助申請表 4——————————————————————————————————中國紅十字基金會東方天使基金辦公室地址：北京市東城區東單北大街干面胡同53號102室郵編：電話： 網址：申請人近期生活照片（5吋）

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