三級護理詳細查房模板！

三級護理業(yè)務(wù)查房制度

三級護理業(yè)務(wù)查房制度參照醫(yī)師三級查房制度，建立三級護理業(yè)務(wù)查房制度。

1.護理查房的目的

1)解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護士的專業(yè)能力。

2) 建立臨床護士教育訓(xùn)練的長效機制。結(jié)合實際，培養(yǎng)護士臨床思維和專業(yè)能力。

3)建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。

4)及時發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制。

5)保持護理工作的連續(xù)性。

2.護理查房的對象

所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病危/病重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷不明確或護理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、誤吸、自殺等）的高危患者等。

3.護理查房的內(nèi)容

檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，做出處理決定。檢查護理文書書寫質(zhì)量。

4.查房時機

根據(jù)病區(qū)患者當(dāng)日實際情況護理查房的目的怎么寫，選擇各級查房的時間和參加人員。

5.護理查房要求

病區(qū)護士長/專科護士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織責(zé)任護士/低年資護士對上述患者進行查房。護理部主任應(yīng)定期參加護理業(yè)務(wù)查房，并對科室的護理工作提出指導(dǎo)性意見。

責(zé)任護士對所管患者實行 8 小時在班，24 小時負責(zé)制。管床責(zé)任護士每班都需要對所管患者進行查房。查房時間一般在交接班前后。對危重、疑難等特殊病例護理查房的目的怎么寫，管床責(zé)任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。

查房期間應(yīng)保持環(huán)境安靜，尊重患者隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護性醫(yī)療制度。

查房人員必須本著“三嚴” （嚴格、嚴謹、嚴密）原則，不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)，緊急搶救、會診、手術(shù)除外。注重服務(wù)禮儀，耐心聽取患者的主訴和意見、查體動作輕柔。

查房前應(yīng)由查房者或備查者準(zhǔn)備所需查房用具、病歷記錄等資料。

查房應(yīng)按規(guī)范程序進行，查房后上級護士應(yīng)將需要落實的護理措施及病情觀察要點下達在護囑上，責(zé)任護士落實，組長督促、檢查落實情況。

護理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時可在病室外進行。查房時，查房負責(zé)人（三級查房）站在病床右側(cè)，管床責(zé)任護士攜護理記錄等站在查房負責(zé)人的對面，其他護士按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進出病房時，各級人員必須按順序進出。

根據(jù)病情和專科護理工作需要，對殘留問題，可向其他專科或醫(yī)院提出護理會診的申請；對疑難護理問題或護理新知識和新技術(shù)可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。

護理教學(xué)查房制度

1.臨床護理技能查房

觀摩有經(jīng)驗的護士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質(zhì)護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

2.典型護理案例查房

由臨床科室的高級責(zé)任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學(xué)活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學(xué)目標(biāo)。運用護理程序方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，達到教與學(xué)的過程中規(guī)范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。

3.臨床護理教學(xué)查房

由帶教老師負責(zé)組織，護士與實習(xí)護生參加。重點是護理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實習(xí)護生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞護士及實習(xí)護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進行 1～2 次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。

護理三級業(yè)務(wù)查房指引

1.查房目的

檢查、指導(dǎo)下級護士的工作質(zhì)量，督促各項治療、護理的落實；及時修正護理措施；高危環(huán)節(jié)前的質(zhì)量控制；發(fā)現(xiàn)潛在護理問題；確保病人得到高質(zhì)量的專業(yè)化護理。

2.查房分級

第一級：管床護士 ；

第二級：護理組長；

第三級：專科護士（副主任護師以上）及護士長的查房。

3.查房對象及內(nèi)容

一級護理查房：要求對所管病人進行查房并書寫護理記錄，重點巡視危重、疑難、新入院、手術(shù)、高危等患者，同時巡視一般患者，下級護士根據(jù)病情對本級別不能解決的護理問題及時提出查房要求，確保患者安全及各項護理措施的落實。

二級護理查房：要求對新收危重患者、手術(shù)前一天（二級以上手術(shù)），手術(shù)后三天、住院期間患者發(fā)生病情變化或通知病重/病危、特殊檢查治療患者、高危壓瘡的患者、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、護理效果不佳的患者、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、誤吸、走失、自殺等）高危患者、出院患者等進行查房，聽取管床護士的匯報，并對存在護理問題有重點的進行檢查和指導(dǎo)，下護囑，檢查護理記錄。

三級護理查房：重點解決疑難危重病例、壓瘡患者、高危患者等現(xiàn)存護理問題，前瞻性地提出護理措施并檢查護理效果及質(zhì)量。

3.查房頻率

三級護理查房每周 1-2 次；二級護理查房對以上羅列的病人至少進行一次查房，以后根據(jù)情況對重點病人每 3 天查 1 次或根據(jù)下級護士需要及時安排查房；一級護理查房要求每天一次。

4.查房記錄

一級護理查房后由管床護士依據(jù)查房過程中發(fā)現(xiàn)患者的病情變化、評估的結(jié)果、監(jiān)測的數(shù)據(jù)、護囑需要落實的治療護理措施、患者對治療護理的反應(yīng)及需改變的治療護理措施、用藥等及時記錄在護理記錄中并落實。患者首次行三級、二級護理查房后，管床護士要全面針對患者現(xiàn)存或潛在的護理問題需要落實的護理措施及病情觀察要點在護理記錄上進行記錄，格式為護士長ⅩⅩⅩ查房記錄、護理組長ⅩⅩⅩ查房記錄，頂格書寫，換行空兩個字記錄需要落實的護理措施及病情觀察要點，用 1.2.3….等的項目描述記錄，上級護士審核記錄內(nèi)容后用紅筆簽名；同一患者再次查房時可只記錄病人目前新增或需要修訂的護理措施及病情觀察要點；如再次查房后上級護士無改進建議，護理記錄格式同上，查房記錄則可書寫患者護理措施同前，上級護士用紅筆審核簽名。

查房時間：早交班結(jié)束后或 A—P 班交班后。

查房地點：病人床邊

查房時機：依據(jù)病人情況而定。

參加人員：當(dāng)班在崗護理人員。

5.查房程序

管床護士匯報病人情況，現(xiàn)存護理問題和護理難點。

查房者針對所了解的信息進行查體，全面了解病人情況。

查房者提出新的護理問題（依情況而定）。

針對病人現(xiàn)存或潛在的護理問題提出有效的護理措施；必要時指導(dǎo)護理操作或糾偏；根據(jù)病人情況開出護囑或修改護囑。

根據(jù)病情需要下級護士可向上級護士提出護理查房的要求；本科室內(nèi)可由下級護士口頭申請上級護士查房。

管床護士做好查房記錄。

6.管床護士匯報內(nèi)容

1 新入院危重患者詳細匯報病史及各種檢查陽性值。

2 危重病人匯報近期的病情變化、護理措施、護理效果、病人現(xiàn)存的護理問題、需要上級護理人員協(xié)助解決的問題。

3 出院病人匯報病人的康復(fù)情況，現(xiàn)存護理問題。

4 壓瘡患者匯報壓瘡的大小、范圍、分期、目前采取的護理措施等。

5 高危患者匯報目前主要護理問題及護理措施的落實情況。

7.上級護士查房內(nèi)容

新入院危重病人實施從頭至腳的查體。

危重病人查房根據(jù)病人的病情和現(xiàn)存的護理問題而查。

出院病人查房主要關(guān)注病人的自我護理能力。

壓瘡患者關(guān)注壓瘡的愈合、護理措施的實施和落實、效果評價，提出進一步的護理計劃。

查房站位：查房者站在病人的右邊，其余人員站在病人的左邊或床頭、床尾。管床護士站在查房者的對面。

護理組長開出新護囑或修改護囑，必須有理有據(jù)，在床邊詳細講解，必要時進行現(xiàn)場指導(dǎo)。

查房過程中注意保護病人的隱私。

注意同行之間的相互尊重和相互保護。

各科室明確本專科疑難危重病例范圍。

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